《黄山市统一城乡居民基本医疗保险和
大病保险保障待遇实施方案（试行）》
首先关注本次涉及到的参保人员范围：
也就是说
本次
把城镇居民基本医保和新农合整合
合并统称为城乡居民基本医保
实现“覆盖范围、筹资政策、
保障待遇、医保目录、
定点管理、基金管理”六统一
按照方案
参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）
发生的政策范围内医药费用
按以下规定执行：
一、门诊
1．普通门诊。在参保县（区）域内基层医疗机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，以人为单位，年度累计报销不超过200元。乡镇卫生院与社区服务中心单次门诊报销金额以35元封顶（含一般诊疗费），村卫生室、社区服务站单次门诊报销金额以 20元封顶（含一般诊疗费），每人每天最多报销1次，同时实行门诊总额预算管理。
2．常见慢性病门诊。定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销起付线为200元，比例为60%，个人年度累计报销不超过3000 元。
3．特殊慢性病门诊。定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按700元计算1次起付线。
4．大额门诊。定点医疗机构发生的大额门诊医药费用（不属于常见慢性病或特殊慢性病范畴内的）报销起付线为2000元，比例为35%，个人年度累计报销不超过4000 元（限二级及以上医疗机构）。
二、住院
1．普通住院
（1）起付线与报销比例
一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；
二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；
三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例70%；
三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例65%。
为合理控制医疗费用，建立动态调整机制，对于上年度次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住院费用的80%及以上的，执行上一级别医疗机构报销政策。
到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
（2）封顶线与保底报销
①一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。
②对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。
2．分娩住院
分娩（含剖宫产）住院定额补助800元，妊娠或分娩期发生的病情严重且费用较高的合并症、并发症，其可报销费用的1万元以下的部分按40%比例给予报销，1万元以上的部分按同类别医院住院报销政策执行，但不再享受定额补助。
3．意外伤害住院
（1）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
（2）明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销，自杀自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、服毒等情形，医保基金不予报销。
（3）非上述两类情况的意外伤害，其住院医药费用起付线以上部分，按50%的比例给予报销，封顶4万元，不实行保底报销。
各类住院政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和“负面清单”规定的纳入报销范围内的医药费用。
三、大病保险
一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。
1．起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.5万元。
2．报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。
3．封顶线。定点医疗机构大病保险封顶线30万元。
大病保险合规费用实行“负面清单”制度。大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用－负面清单费用－基本医保已报销金额－基本医保起付线－大病保险起付线）×分段报销比例。
