辽源人 好消息！大病保险报销比例由50%提高至60%
近日，国家医疗保障局会同财政部制定印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确2019年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。年底前，各地城镇居民医保和新农合全部整合统一运行。
新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力，即大病保险在2018年人均筹资标准上增加15元。城乡居民医保个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。
对于大病和慢性病患者来说，医药费用将报销更多。《通知》明确，新增筹资一方面用于巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。
另一方面，将用于提高大病保险保障功能。降低并统一起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定；政策范围内报销比例由50%提高至60%；对贫困人口加大支付倾斜力度，在起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的基础上全面取消封顶线。
新农合政策范围内住院报销比不低于75%，进一步提高住院补偿最高支付限额和门诊医药费用报销比例，年度各项补偿累加封顶线为20万元。
１、门诊补偿管理
（一）普通门诊补偿：普通门诊补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构；普通门诊统筹累计补偿封顶线为350元（含一般诊疗费），一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡、村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹封顶线内资金乡、村可共用。
普通门诊补偿标准
| 定点医疗机构 | 报销比例 | 封顶线 | 一般诊疗费用 | 备注 |
| 村卫生室 | 50% | 50（元）
| 5 元（补4 元、自付1元） | 日次补偿封顶为15 元 |
| 乡镇卫生院 | 60% | 300（元） | 10 元（补8 元、自付2元） |
（二）常见慢性病门诊补偿：
常见慢性病门诊补偿报销仅限于县（市、区）域内县、乡两级新农合定点医疗机构，慢性病门诊补偿比例为60%，封顶线每人每年6500元。
常见慢性病病种
| 序号 | 疾病名称（ICD10） | 序号 | 疾病名称（ICD10） |
| 1 | 慢性支气管炎 | 2 | 肺纤维化 |
| 3 | 慢性阻塞性肺病 | 4 | 哮喘 |
| 5 | 慢性肺原性心脏病 | 6 | 高血压（Ⅱ、Ⅲ期） |
| 7 | 慢性缺血性心脏病 | 8 | 风湿性心脏病 |
| 9 | 心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级） | 10 | 心内膜炎
|
| 11 | 慢性心包炎 | 12 | 心律失常（限房颤） |
| 13 | 慢性胃炎 | 14 | 胃溃疡 |
| 15 | 慢性肠炎 | 16 | 溃疡性结肠炎 |
| 17 | 慢性胆囊炎 | 18 | 慢性胰腺炎 |
| 19 | 脑动脉供血不足 | 20 | 慢性腹泻 |
| 21 | 慢性鼻（咽）炎 | 22 | 慢性鼻窦炎 |
| 23 | 糖尿病（饮食控制无效的） | 24 | 痛风
|
| 25 | 脑出血（恢复期） | 26 | 脑梗塞（恢复期） |
| 27 | 高脂血症 | 28 | 子宫内膜异位症 |
| 29 | 中耳炎 | 30 | 慢性肾炎 |
| 31 | 脊柱退行性疾病 | 32 | 恶性肿瘤镇痛治疗 |
（三）特殊疾病门诊补偿：特殊疾病门诊限于省内县及县以上新农合定点医疗机构，参合农民患者转往省、市级新农合定点医疗机构诊治时，须办理转诊手续，报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度内累加结算报销。
特殊疾病病种
| 序号 | 疾病名称（ICD10） | 序号 | 疾病名称（ICD10） |
| 1 | 恶性肿瘤放化疗 | 2 | 白血病 |
| 3 | 骨髓增生异常综合征 | 4 | 血友病 |
| 5 | 原发性血小板减少性紫癜 | 6 | 脑瘫
|
| 7 | 器官移植抗排异治疗 | 8 | 血管支架植入术后 |
| 9 | 心脏换瓣膜术后 | 10 | 造血干细胞移植术后 |
| 11 | 胃息肉内镜治疗 | 12 | 痔疮门诊手术治疗 |
| 13 | 肾、输尿管结石(体外冲击波碎石) | 14 | 甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗) |
| 15 | 乳腺癌（内分泌治疗） | 16 | 前列腺癌（内分泌治疗） |
| 17 | 病毒性肝炎 | 18 | 肝豆状核变性 |
| 19 | 肝硬化 | 20 | 结核病（免费项目除外） |
| 21 | 外阴白斑 | 22 | 肾功能不全透析治疗① |
| 23 | 肾病综合征 | 24 | 血吸虫病 |
| 25 | 克山病 | 26 | 囊虫病 |
| 27 | 大骨节病 | 28 | 再生障碍性贫血 |
| 29 | 布鲁氏菌病 | 30 | 手足口病 |
| 31 | 帕金森氏病 | 32 | 癫痫 |
| 33 | 风湿（类风湿）性关节炎 | 34 | 重性精神病 |
| 35 | 强直性脊柱炎 | 36 | 银屑病 |
| 37 | 结肠(直肠)息肉内镜治疗 | 38 | 重症肌无力 |
| 39 | 白癜风 | 40 | 系统性红斑狼疮 |
| 41 | 艾滋病 | 42 | 儿童苯丙酮尿症② |
注①：肾功能不全透析治疗??慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法，省（市）级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价400元，新农合定额补助300元；县级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价360元，新农合定额补助300元。门诊血液透析包括：碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等（各县市区可增加项目内涵但不得减少项目）。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元，按照同级定点医疗机构的住院补偿比例，年度累加予以报销。
注②：儿童苯丙酮尿症??将0～14周岁苯丙酮尿症（PKU）（包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。按照同级定点医疗机构的住院补偿比例给予报销，年度个人累计补偿总额不超过20000元。
２、住院补偿管理
（一）住院补偿。
2017年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例。
住院补偿比例表
| 定点医疗机构 | 医药费用分段 | 普通疾病
| 重大疾病 （见下表） | 备注
|
乡、镇卫生院 （不含民营） | 0- 500 元 | 30% | 40% | （1）乡、县级定点医疗机构使用中医药部分医 药费用，提高5个百分点报销。 （2）实行单病种定额付费的病种，按核定补助 额度予以补偿。 |
| 500 元以上 | 85% | 90% | ||
县级定点 医疗机构 | 0-600 元 | 20% | 30% | |
| 600 元以上 | 75% | 80% | ||
市级定点 医疗机构 | 0-1000 元 | 0 | 20% | |
| 1000 元以上 | 60% | 65% | ||
省级定点医疗 机构（省外新农合定点医疗机构） | 0-1500 元 | 0 | 20% | |
| 1500 元以上 | 55% | 65%
|
（二）重大疾病病种范围。
重大疾病病种
| 序号 | 国家卫生计生委 确定的重大疾病病种 | 序号 | 吉林省卫生计生委增加的重大疾病病种 |
| 1 | 儿童白血病 | 23 | 肝癌 |
| 2 | 儿童先天性心脏病 | 24 | 甲状腺癌 |
| 3 | 终末期肾病 | 25 | 卵巢癌 |
| 4 | 乳腺癌 | 26 | 淋巴癌 |
| 5 | 宫颈癌 | 27 | 膀胱癌 |
| 6 | 重性精神病 | 28 | 喉癌 |
| 7 | 艾滋病机会性感染 | 29 | 鼻（咽）癌 |
| 8 | 耐多药肺结核 | 30 | 胰腺癌 |
| 9 | 肺癌 | 31 | 肾癌 |
| 10 | 食道癌 | 32 | 白血病 |
| 11 | 胃癌 | 33 | 心脏病（限手术治疗） |
| 12 | 结肠癌 | 34 | 脑出血（限手术治疗） |
| 13 | 直肠癌 | 35 | 腰椎间盘脱出（限手术治疗） |
| 14 | 慢性粒细胞白血病 | 36 | 关节置换（限髋、膝关节） |
| 15 | 急性心肌梗塞 | 37 | 子宫内膜癌 |
| 16 | 脑梗死（限经血管介入治疗） | 38 | 颅内肿瘤（限手术治疗）
|
| 17 | 血友病 | 39 | 动脉瘤（限手术治疗） |
| 18 | I 型糖尿病 | 40 | 急性胰腺炎 |
| 19 | 甲亢 | 41 | 下肢深静脉栓塞（限手术治疗） |
| 20 | 唇腭裂 | 42 | 重型病毒性肝炎 |
| 21 | 儿童苯丙酮尿症 | ||
| 22 | 儿童尿道下裂 |
注：手术治疗含介入治疗。
其中，儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构低比例起付段以上按70%比例报销。
（三）转诊管理。
1.鼓励参合人员首先选择县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，需在入院前到县（市、区）域内定点医疗机构签署转院意见后，由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）办理转诊手续，县（市、区）新农合管理办公室（中心）应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策和流程。42种重大疾病转诊政策由各统筹地区自行确定，并报省新农合管理办公室备案。在省内省、市级定点医疗机构住院未转诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
2.逐步实行差异性报销补偿政策。各统筹地区可根据本地医疗机构诊治能力和服务水平选择差异性报销补偿的疾病病种，并报省新农合管理办公室备案。实行差异性报销补偿政策的统筹地区区域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种，如无并发症及危、急、重症情况，原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的，医疗机构应告知患者差异性报销政策，并办理相应的转诊手续。转出后，均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销；未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
3.长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者，首诊必须选择在居住地的县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊，并要在入院后3个工作日内向参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）报告，由参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）对住院情况进行确认、核实、备案，出院后按照相应的报销比例办理报销补偿手续。没经转诊或没有报告的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
4.参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者，可就近就医，但要在入院后3个工作日内到参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）办理转诊手续或登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）标准的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。
5.省内相邻地区的新农合定点医疗机构要建立“定点医疗机构互认”制度，以方便参合农民就近就医。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区以外的按省级补偿比例执行。
6.省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见，报患者参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。
7.长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊（急危重症病人可就近就医），原则上首诊必须选择在居住地的县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就诊，首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并要在入院后5个工作日内向参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）报告，由参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心）对住院情况进行确认、核实、备案，并于出院一个月之内将相关材料递交参合地县（市、区）新农合管理办公室（中心），按照相应的报销比例办理报销手续。逾期未提交相关材料或未转诊或没有及时报告的，不予报销。
8.境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。
（四）意外伤害补偿管理。
新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作将另行通知。
（五）住院补偿的其他事项。
1.除无需转诊情况外，省内必须实行网上转诊，电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内，提供有效参合身份证明，如3个工作日内无法提供参合身份证明者，视为非参合人员自费就诊，就诊所发生的医药费用一律不予补偿。
2.根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围（见吉卫联发〔2016〕78号和吉卫基层发〔2016〕14号），各统筹地区新农合管理办公室（中心）对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者，由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要，经统筹地区新农合管理办公室（中心）审核同意后，可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元，超出费用由医疗机构承担。
3.2017年，各级新农合定点医疗机构跨年住院的参合患者无需进行跨年入出院结转，跨年住院费用按照出院时间结算。对于2016年或2017年未连续参合的患者，各级新农合定点医疗机构应按照患者实际住院时间分割住院费用，对参合患者参合年度住院费用给予报销。2016年度住院费用报销结算工作截止到2017年2月28日。逾期不办理者，视为自动放弃，不再补报。
