西宁医保报销流程和所需材料
报销范围
医保费用下不予报销情况：
(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;
(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;
(3)应当由公共卫生负担的;
(4)在境外就医的;
(5)法律法规规定的其他不予支付的费用。
报销条件
城镇职工
1、参保职工市外住院：
因病住院→单位填写市外住院审批表→西宁市医保中心审批→出院后报送医保中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;
2、参保职工区外转院：
主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→西宁市医保中心待遇审核备案→出院后医保中心审核待遇→待遇支付;
3、异地人员门诊大病：
门诊大病申报流程
4、本地人员门诊大病：
本地人员门诊大病
城乡居民
1、居民门诊大病
2、城乡居民医疗保险市外住院：
因病住院→家属填写市外住院审批表(街道市民服务中心盖章)→三区社保经办中心审批→出院后报送三区社保经办中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;
3、城乡居民医疗保险区外转院：
主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→三区社保经办中心待遇审核备案→出院后三区社保经办中心审核待遇→待遇支付;
灵活就业人员
1、灵活就业人员门诊大病
2、灵活就业人员医疗保险市外住院：
因病住院→单位填写市外住院审批表→西宁市医保中心审批→出院后报送医保中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;
3、灵活就业人员医疗保险区外转院：
主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→西宁市医保中心待遇审核备案→出院后医保中心审核待遇→待遇支付。
办理材料
城镇职工：
普通门诊：医保IC卡;
特殊门诊：
1、在医保结算科领取或西宁市社会保险网站下载《特殊病门诊审批表》(一式两份)，由拟就诊医院填写盖章;
2、出院证或者出院小结;
与审批病种相关的化验单、检查单；
4、《特殊病门诊审批表》。
城镇居民：
1、转外住院：住院相关票据和居民社保IC卡;
2、异地住院：
出院证、住院发票、住院费用明细清单、中草药处方复印件、就诊医疗机构等级证明、异地安置审批表、居民社保IC卡、本人身份证。
西宁医保报销比例及相关政策
报销比例
城镇职工：
起付标准：
医院等级为一级：350元
医院等级为二级：550元
医院等级为三级：750元
报销比例为：
医院等级为一级：在职员工报85%，退休员工90%;
医院等级为二级：在职员工报80%，退休员工85%;
医院等级为三级：在职员工报75%，退休员工80%;
温馨提示：年内二次住院起付标准降低100元，三次住院再一次降低50元，报销比例不变，职工医保封顶线为22万。
1、疗项目个人自付比例：10%;
2、一次性医用材料个人先自付比例：10%;
3、口医用材料个人先自付比例：20%;
4、外地就医患者个人先自付比例：10%。
大病医疗救助
在职职工由大病救助基金支付55%，医疗机构、用人单位、个人各负担15%;
退休人员大病医疗费用由大病救助基金支付70%，医疗机构、个人各负担15%。
城镇居民：
住院医疗费用报销：
转外住院：住院总费用缴纳10%，扣除住院起付线1500元，需自费 、部分负担的诊疗项目和药品后，对政策范围内的费用，按三级医疗机构的报销标准给予报销，报销比例70%。
农村居民：
1、门诊费：每人每年40元;
2、住院医疗费用：
起付标准：省级医院500元，市级医院350元，区级医院100元，乡镇卫生院50元;
报销比例：
扣除起付标准、需诊疗自费项目和药品费后：
省级报销60%，市级报销70%、区级报销70%，乡镇卫生院报销90%。
西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种范围
(一)城镇职工医保门诊特殊病慢性病病种(21种)
糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后服用免疫调节剂、血友病。
(二)城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种(25种)
糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。
二、基本医疗保险门诊特殊病慢性病办理条件
(一)基本医疗保参保患者所患疾病符合《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》(青人社厅发[2016]111号)规定的门诊特殊病慢性病准入标准;
(二)城镇职工医保胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、丙型肝炎、再生障碍性贫血患者所患疾病符合《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》(宁险社字[2012]54号)规定的门诊特殊病慢性病准入标准;
(三)城镇职工医保灵活就业人员门诊特殊病慢性病资格的办理条件，须是按8%缴费的人员。
三、基本医疗保险门诊特殊病慢性病办理申报材料
(一)社会保障卡或身份证复印件、小二寸照片一张
(二)有住院史的参保患者需提供住院病案首页(入院记录)、出院记录(出院小结)和疾病相关检查检验报告单
(三)无住院史的参保患者需提供2-3年的疾病相关检查检验门诊报告单
(四)异地安置参保人员所提供的上述资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料
(五)鉴定医疗机构出具的《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》
四、基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入办理流程
西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入委托二级以上定点医疗机构医疗鉴定和区县医保经办机构分级经办。具体流程如下:
参保患者持申报资料到受委托的定点医疗机构进行医疗鉴定。受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的，及时填写《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》，并加盖公章，连同鉴定所需的相关病历资料交付参保人员，由参保人员提交至参保地区县医保经办机构办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续。
五、基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定受委托的定点医疗机构
根据医疗机构诊治能力、服务水平、专业特色，经与医疗机构充分协商，暂确定青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心脑血管医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、青海省交通医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、青海仁济医院、青海省康乐医院有限公司、西宁市中医院、西宁市城北区中医院、西宁市回族医院、湟中县人民医院、湟中县第二人民医院、湟中县中医院、大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院、湟源县人民医院、湟源县中医院共26家为西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗鉴定机构。其中，精神病由青海省第三人民医院负责医疗鉴定，慢性乙型肝炎、耐药性结核病由青海省第四人民医院或有传染病专科的三级医疗机构负责医疗鉴定。
六、基本医疗保险门诊特殊病慢性病患者就诊定点医疗机构
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、血友病、肝硬化、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、丙肝、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病参保人员选择3家二级以上医疗机构，其他门诊特殊病慢性病病种患者选择2家社区卫生服务中心或乡镇卫生院、1家二级以上医疗机构作为本人特殊病慢性病就医定点医疗机构。
七、参保患者增加门诊特殊病慢性病病种及定点医院变更
已取得门诊特殊病慢性病资格的参保患者，要求增加病种的，按初次申报资格的要求和程序办理。
参保患者门诊特殊病慢性病定点医院确定后，原则上年内不得变更，确因特殊原因需要变更的，可到参保地区县医保经办机构申请变更定点医院。
八、报销办法
只有在选定的定点医疗机构所发生的与审批病种相关且符合政策规定的特殊病慢性病门诊医药费用才能予以报销。报销时，城镇职工医保个人账户余额超过300元以上的，先从个人账户中支付，不足部分再从门诊统筹基金中支付。
(一)城镇职工医保
报销比例:在职人员按定点医疗机构等级三、二、一级的报销比例分别为65%、70%、75%;退休人员按定点医疗机构等级三、二、一级的报销比例分别为70%、75%、80%。
封顶线:胆结石、泌尿结石等体外震波碎石的封顶线为1500元/年/人，恶性肿瘤放化疗为10000元/年/人，丙型肝炎为20000元/年/人，血友病为40000元/年/人，肾功能衰竭透析、器官移植术后服用免疫调节剂为50000元/年/人，其他病种为3000元/年/人，享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。
(二)城乡居民医疗保险
起付线:200元/年/人
报销比例:按定点医疗机构等级三级为50%、二级及以下为70%。
封顶线:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病为10000元/年/人，其他病种为2000元/年/人。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。
西宁市医疗保障局
2020年4月23日
西宁市城乡居民高血压糖尿病门诊用药
1.参保城乡居民高血压糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障对象有哪些?
已参加西宁市城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的，经二级及以上定点综合医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者。
2.参保城乡居民“两病”患者门诊用药保障政策是什么?
参保城乡居民“两病”门诊用药费用，由基本医疗保险基金按政策规定予以报付。“两病”门诊用药不设起付线;参保年度内高血压门诊用药费用基本医疗保险基金最高支付限额为400元，糖尿病最高支付限额为600元，同时患有“两病”的支付限额为1000元。
3.参保城乡居民“两病”患者门诊用药报付比例?
患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，二级、一级及以下定点医疗机构报付比例分别为50%、60%。
4.参保城乡居民“两病”门诊用药保障与其他政策是如何衔接的?
已纳入门诊特殊病慢性病保障范围的“两病”患者仍继续执行原政策，不享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”用药患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的，按政策规定鉴定后享受相关待遇。参保城乡居民“两病”门诊用药与特殊药品使用政策不重复享受，与普通门诊统筹待遇可同时享受。
5.参保城乡居民“两病”患者门诊用药的范围?
“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按照《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》所列品种，优先选用药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
6.参保城乡居民“两病”患者的门诊处方用量如何规定?
“两病”患者门诊用药处方用量可适当延长，最长不超过60日用量(医师应在处方上注明理由)。
7.参保城乡居民如何享受“两病”门诊用药政策?
参保城乡居民经二级及以上综合定点医疗机构确诊，经县区医保经办服务机构审核确认后，即可纳入“两病”门诊用药保障范围，享受相关医保待遇。
8.参保城乡居民如何购买使用“两病”药品?
参保城乡居民按照就近、方便的原则，自主选择2-3 家定点医疗机构，并由医保经办机构在医保信息系统内进行备案后，即可到选定的定点医疗机构购买使用“两病”药品。
9.参保城乡居民如何报销“两病”药品费用?
参保城乡居民购买使用“两病”用药的费用，基本医疗保险基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算;目前尚无法直接结算的，由个人先行垫付， 于次年10月31日前，随时到参保地医保经办服务机构报销。
10.参保城乡居民可购买使用哪些治疗高血压和糖尿病的药品?
城乡居民医保“两病”门诊报销的高血压药品共83种，糖尿病药品共66种。具体药品名单，可通过青海省医疗保障局手机APP查询。
西宁市医疗保障局
2020年4月23日
