补偿方案指导意见
各县(市)区卫生局，各市级新农合定点医疗机构：
根据《河南省卫生厅河南省财政厅河南省中医管理局关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案(版)的通知》(豫卫农卫〔2013〕17号)和《河南省卫生和计划生育委员会河南省
财政厅关于做好新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层
[2014]4号)精神，为做好新型农村合作医疗工作，结合我市情况，现对三门峡市新型农村合作医疗(以下简称“新
农合”)统筹补偿方案提出如下意见，请认真执行。
一、保持新农合政策的延续性和稳定性。除统筹地区内乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例外，其他均严格按照河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案(版)和新农合大病保险政策规定执行。
二、各统筹地区可根据本地经济发展状况、基金收支(含往年结余)状况和医疗消费水平，结合省版新农合统筹补偿方案，合理确定度乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例。
三、合理分配和使用基金。各统筹地区要在预留人均20元作为度新农合大病保险基金的基础上，原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25～30%，大病统筹基分配比例控制在基金总额70～75%。年度内门诊统筹基金(不含家庭账户资金部分)与大病统筹基金可调配使用。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额(含往年结余)的25%(含风险基金)。
四、继续在乡镇卫生院和村卫生室开展门诊统筹工作。参合农民个人缴费的90元全部记入个人家庭账户。原则上门诊统筹基金分配97.5--117元(个人家庭帐户90元、从统筹基金中人均安排7.5--27元)，门诊统筹基金用于支付参合农民在乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊时的医疗费用补偿和一般诊疗费用。参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先在个人家庭帐户中扣减，当年家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照规定的比例进行补偿。鼓励参合农民将个人家庭账户余额用于支付在乡镇卫生院住院的自付费用。
五、严格执行新农合定点医疗机构起付线、补偿比例级别标准，参合农民在所属跨县“区域医联体”中下级医疗机构住院期间，到上级医疗机构检查发生的费用原则上不能纳入所住医院医疗费用中按照本院新农合起付线、补偿比例报销。参合农民在县域内医联体中的乡镇卫生院住院期间，到上级医疗机构机构检查发生的费用，可按照一定比例(具体比例由各统筹地区合管办确定)纳入所住卫生院医疗费用中按照本院新农合起付线、补偿比例报销。参合人员因同一种疾病从县级及以上医疗机构出院后，经统筹地区新农合经办机构备案转入乡级定点医疗机构住院治疗的，取消其在转入医疗机构的起付线;区域医联体范围内由三级医疗机构下转至二级医疗机构住院治疗的，按相关规定执行。
六、加强定点医疗机构监管，落实完善新农合患者住院病历抽查审核制度，严格控制定点医疗机构主要指标。
(一)落实完善新农合患者住院病历抽查审核制度。
1、对县、乡级即时结报定点医疗机构，县级经办机构对其在院病历实行实时监控，对出院病历抽查审核比例不低于20%。
2、对市级及以上定点医疗机构，一是由各统筹地区对即时结报
定点机构上个结算月即时结报病历，按费用高低抽取不低于5%的病历进行网上审核，并将审核情况登记上报。二是由同级新农合管理部门定期开展集中审核。
3、重点审核检查、检验、耗材、用药、收费的合理性，以及非正常转诊、目录外检查用药、定额补偿等告知签字情况，对审核认定的违规问题费用，在下个结算月中予以扣除。
4、对违规扣款病历逐级汇总上报，不再纳入次均住院费用增长、目录外占比控制范围。
(二)严格控制定点医疗机构主要指标。
1、次均住院费增长幅度：市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。
2、目录外药品费用所占比例。省级医疗机构控制在5%以内，市级医疗机构控制在3%以内，县、乡级医疗机构不得使用目录外药品。对参合人员使用自费药品时，应事先征得参合人员或其家属签字同意。
3、目录外诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外诊疗项目。对参合人员使用目录外诊疗项目时，应事先征得参合人员或其家属签字同意(目录外诊疗项目指纳入0报销比例的项目)。
4、在同一统计时期内，定点医疗机构为参合人员提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上。
5实际住院补偿比例：县级定点医疗机构不低于65%，市级(I类)定点医疗机构不低于55%，市级(Ⅱ类)定点医疗机构不低于50%,乡级定点医疗机构不低于75%。
七、三门峡市市级新农合定点医疗机构级别分类为：市级I类即二级以下医院(含二级)：三门峡市中医院、三门峡市第三人民医院、三门峡市直机关医院、三门峡市精神卫生中心(三门峡市康复医院)、义马煤业(集团)有限责任公司总医院、三门峡职工康复医院;市级Ⅱ类即三级医院：三门峡市中心医院、黄河三门峡医院。
八、参合的精神疾病患者住院补偿，继续依照三门峡市农村合作医疗协调领导小组办公室《关于调整重性精神疾病患者住院新农合补偿标准的意见》(三农合办〔2011〕6号)精神，按本年度乡级标准执行。
各统筹地区2015统筹补偿方案确定后，由统筹地区新农合管理委员会下发执行，并及时报市卫生局备案。
