根据国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》（国办发〔2004〕3号）精神，结合我市实际，为统一全市新型农村合作医疗基金补偿技术方案，巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，特制定本方案。
一、指导思想
以*理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减缓农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度，使有限的基金不断提高农民的保障水平，使农民群众获得基本的、最有效的医疗卫生服务。
二、基本原则
（一）既减缓农民大额医疗费用负担（受益程度），又能兼顾农民获得基本医疗服务（受益面）。
（二）根据国家规定参合农民的筹资水平和农民基本医疗卫生服务需求，科学测算基金补偿比例和补偿程度。
（三）坚持以收定支、量入为出、逐步调整，保障适度的补偿原则。防止补偿比例过高而使基金透支、补偿比例过低而使基金沉淀过多的现象。
（四）建立家庭账户。参合农民个人缴费的80%进入家庭账户，家庭账户资金可用于门诊、体检等费用，当年用不完，可以结转下一年度使用。
（五）统一规定全市的参合农民住院、门诊和重大疾病住院医药费用补偿范围和比例。
（六）加强对定点医疗机构的监督，减少和杜绝大处方和不规范用药的现象。各新农合定点医疗机构要加强对新农合用药的自查。监督和自查要形成制度。
（七）建立乡（镇）卫生院初诊制度，实行乡、县、市、市以上逐级转诊，不经转诊的，原则上不能报销（急诊、外地打工等特殊情况例外）。
（八）根据自治区卫生厅制定的慢性非传染性疾病，包括高血压、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿）以及结核病的诊疗基本用药标准，将其纳入新农合制度的住院基金补偿范围。
（九）为抑制医药费用增长过快，制定常见病、多发病诊疗标准，规范农村常见病、多发病的诊疗。
（十）住院分娩纳入新农合基金补偿，计划免疫接种、疫苗费等属公共卫生和保健项目费用暂不纳入新农合基金补偿范围。
三、基金分配
新农合基金分为住院补偿基金、门诊补偿基金和风险补偿基金三部分。
（一）住院补偿基金：住院补偿基金占总基金的79%，主要解决农民因经济困难不敢看病或看不起病问题，兼顾受益程度，住院补偿基金设置报销比例和封顶线。
（二）门诊补偿基金：门诊补偿基金占总基金的16%。主要解决参合农民公平享有基本医疗的问题，兼顾受益面，门诊补偿基金报销比例，不能超过家庭账户存款总额。
（三）风险基金：风险基金是为防止新农合基金出现透支而设置的基金，风险基金占总基金的5%。主要防止新农合基金出现透支风险。
四、住院补偿
住院补偿公式：（住院总医药费用－非《基本用药目录》的药品费用－非设定检查项目的检查费用－起付线）×补偿比例
住院补偿比例：是指参合农民患病住院中花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。
（一）起付线。
住院起付线：是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点，起付线以下的费用由农民自己支付。
乡（镇）卫生院住院起付线为30元；
县级医疗保健机构住院起付线为100元；
县级以上医疗保健机构起付线为200元。
（二）住院封顶线。
封顶线是指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。
1.一年住院补偿资金封顶线为4500元；
2.一年内累计重大疾病补偿金和住院封顶线补偿金两项合计不能超过30000元。
（三）住院补偿比例。
方案1：参合农民20万人口以下的县（区）：
乡（镇）卫生院住院按65%比例补偿；
县级医疗卫生机构住院按40%比例补偿；
县级以上医疗卫生机构住院按30%比例补偿。
方案2：参合农民20?50万人口以下的县（区）：
乡（镇）卫生院住院按70%比例补偿；
县级医疗卫生机构住院按40%比例补偿；
县级以上医疗卫生机构住院按30%比例补偿。
方案3：参合农民50万人口以上的县（区）：
乡（镇）卫生院住院按75%比例补偿；
县级医疗卫生机构住院按40%比例补偿；
县级以上医疗卫生机构住院按30%比例补偿。
（四）重大疾病住院补偿比例。
参合农民患病住院后，可补偿的医药费用超过10000元以上，按以下比例补偿。
公式：住院补偿=（住院总医药费用－非《基本用药目录》的药品费用－非设定检查项目的检查费用－起付线）×补偿比例
可补偿的住院医药费用达10001?20000元，按45%给予补偿；
可补偿的住院医药费用达20001?30000元，按50%给予补偿；
可补偿的住院医药费用达30001?40000元，按55%给予补偿；
可补偿的住院医药费用达40001?50000元的按60%给予补偿；
可补偿的住院医药费用超过50000元以上，由县级合管委根据实际情况制定具体补偿比例。
一年内可补偿的住院医药累计费用10000元（含10000元）以下的，按住院补偿方案补偿，不超过一年住院补偿封顶线。
一年内可补偿的住院医药费用累计超10000元的，按重大疾病补偿，但最高不超过一年30000元封顶线。
可补偿的住院医药费用是指住院总医药费用扣除非基本用药目录的药品费用、非设定检查项目的检查费用及起付线后的费用。
（五）慢性病补偿。
高血压、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿）、结核病的门诊治疗（疾控补贴药费之外）纳入住院补偿范畴，按照自治区卫生厅制订非传染病慢性病基本用药规范和补偿标准执行。
（六）住院分娩纳入住院补偿：顺产一例补助200元，属于“降消”项目县（区）的只补助100元。
（七）参合农民在新农合定点医疗机构使用中药、民族药诊疗疾病的医疗费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高5%。
五、门诊补偿
凡参合农民在县、乡、村新农合定点医疗卫生服务机构门诊发生医药费用的，通过家庭账户资金进行补偿，补完为止，不能超过家庭账户的存款额。
六、报销办法
（一）参合农民住院后先垫付住院医药费用，然后持疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、户主身份证等材料到乡（镇）合管办办理报销。
（二）乡（镇）合管办每月5日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到县合管办核实，办理报销有关手续。县合管办核实乡（镇）报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到乡（镇）合管办专用账户。
（三）县级合管办对乡（镇）卫生院实行补偿基金预付制。新农合启动前，县级合管办按当地乡（镇）卫生院月均住院医药费用预先支付参合农民补偿资金（该预支资金在乡镇卫生院滚动使用），保证患病参合农民住院后及时获得补偿。
（四）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县（区）而在异地住院治疗的，入院前必须先用电话告知乡（镇）或县合管办，经同意后，并在异地政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、病历复印件、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经（乡）镇合管办核实后，到县合管办审批报销。
（五）药品报销范围：药品报销要按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录》（桂卫农卫〔2006〕20号）（以下简称《基本用药目录》）执行。市级定点医疗机构要达到90%以上；县（区）和市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；乡级和村级定点医疗机构要达到98%以上。
（六）各县（区）卫生行政部门可根据各自的具体情况制定检查项目，使农民群众及时享受到最基本的医疗卫生服务。
（七）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查，要实行告知制度，并要求患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经县级卫生行政部门查实，其发生的医药和检查费用，由所在医疗机构自己支付。
（八）新农合定点医疗机构按《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗管理办法（试行）》（桂卫农卫〔2007〕8号）规定，经卫生行政部门审核确认，并签订协议书。协议书要规范新农合定点医疗机构的职责与义务，当地修改过的《基本用药目录》的药品比例和检查项目也要纳入协议条款中。
（九）属下列情形之一者，不予补偿。
1.报销手续不全者；
2.未经批准转诊到县（市、自治区）级及以上的医疗机构发生的医药费用；
3.使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目（由县级卫生行政部门制定）的检查费用；
4.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；
5.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；
6.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；
7.假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用；
8.各种减肥、增胖、增效项目费用；
9.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；
10.计划免疫接种、疫苗费等属公共卫生和保健项目费用；
11.各县（区）可根据当地实际情况具体规定不予补偿的医药和检查费用。
七、方案调整
各县（区）按照本方案执行一年后如发现基金补偿不完善时，经报自治区卫生厅、财政厅同意后，各地才能调整基金补偿方案，否则，出现资金缺口或参合率下降，将追究有关人员责任。
