商洛市城乡居民大病保险实施方案
为了切实减轻我市城乡参保居民大病医药费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立多层次的医疗保障体系，筑牢全民医保网底，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《陕西省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(陕政办发〔2015〕99号)和《陕西省卫生计生委办公室关于印发全省新农合大病保险工作实施方案的通知》(陕卫办体改发〔2015〕286号)，结合我市实际，制定本实施方案。
一、基本原则和目标
（一）基本原则
1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
2.坚持统筹协调、政策联动。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成保障合力。
3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与全市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化大病保险资金管理，保障资金收支平衡，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
5.坚持规范操作、便民高效。探索建立统一的医保信息资源共享机制，加强与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）和医疗救助、商业健康保险、慈善救助经办服务的衔接，为大病患者提供“一站式”即时结算服务,最大限度方便群众。
（二）主要目标
到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与基本医疗保险和医疗救助等制度紧密衔接，实现城乡居民大病患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助合规住院医药费用报销比例达到80%左右，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、筹资机制
（一）筹资标准。参加城镇居民医保和新农合的城乡居民，按年人均30元的标准统筹城乡居民大病保险资金。根据实际运行情况，实行动态调整。
（二）资金来源。大病保险基金从当年基本医疗保险基金中提取。逐步完善城乡居民大病保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
（三）统筹层次。城镇居民和新农合大病保险全部实行市级统筹。全市统一政策，统一组织实施，提高资金使用效率，提高抗风险能力。
三、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为商洛市城乡居民基本医疗保险缴费参保人员。
（二）保障范围。大病保险保障范围原则上与城乡居民基本医保相一致。参保人患大病发生的高额住院医药费用，按现行基本医疗保险政策报销后，对个人负担的合规住院医药费超过大病保险起付标准以上的部分给予再次报销。但以下项目不列入大病保险基金报销范围：
1.零售药店购药和门诊医疗费(含门诊特殊疾病、门诊特定项目等)；
2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
3.未经新农合、社保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗费用（急诊抢救除外）；
4.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药物目录》范围以外的药品；
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源；
6.人工器官和体内放置材料，超出基本医疗保险和新农合限量限价规定的；
7.超出省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准的费用；
8.新型昂贵的非必需的特殊检查项目，如PET-CT,各类胶囊镜检查等；
9.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
10.对突发性流行疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救、救治（国家、省、市另有规定的除外）。
（三）保障水平。全市参保的城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分的合规住院医疗费达到大病起付线1万元以上的部分，纳入大病保险，按“分段计算、累加支付”的办法进行报销。自付1万元（不含）至3万元（含）的部分按60%予以报销；自付3万元（不含）至10万元（含）的部分按70%予以报销；自付10万元（不含）以上的部分按80%予以报销。封顶线为每人每年30万元。
四、支付方式
（一）基金支付。经办商业保险公司每季度向市财政局和市社保局申请拨付大病保险基金。城镇居民大病保险基金由市社保局从城镇居民医保基金中划转到经办商业保险公司，新农合大病保险基金由市财政局划转到经办商业保险公司。新农合大病保险在市财政局设立基金专户，实行收支两条线管理，各县区财政部门按照要求将当年的筹集基金上解。城乡居民大病保险基金的筹集、管理、使用办法由市财政局商市合疗办、市社保局制定。市财政局、市社保局向经办商业保险公司划拨资金实行预付制度。基金具体拨付方式按市社保局、市合疗办与经办商业保险公司签订的工作协议执行。
（二）结算方式。单次住院合规的个人自付费用超过大病起付标准的，经办商业保险公司及时给予报销大病保险费用；单次住院合规的自付费用未超过起付线，但一个年度内经多次住院且累计超过起付标准的，由参保（合）人员提供医疗机构住院结算单等有关材料，经所在市、县区经办大病保险的商业保险分支机构审核后，在次年第一季度内按规定比例一次性报销。
五、经办服务
（一）经办机构确定。市医改办牵头通过公开招标方式确定承办大病保险的经办商业保险公司。按照11月市政府采购中心公开招标结果，新农合大病保险由中国人寿股份有限公司商洛分公司（以下简称“商洛人寿公司”）经办，城镇居民大病保险由中国人民健康保险股份有限公司商洛分公司（以下简称“商洛健康公司”）经办。
（二）代办费用支付。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险经办机构盈利。商洛健康公司代办费用为年度城镇居民大病保险实际报销费用的3%，商洛人寿公司代办费用为年度新农合大病保险实际报销费用的2.5%，代办费用从城乡居民大病保险基金中支出。对商业保险公司经办大病保险的管理运营费用收入，按现行规定免征营业税和保险业务监管费。到2018年，试行免征保险保障金。
（三）严格合同管理。由市医改办代市政府与经办商业保险公司签订《城乡居民大病保险承办合同》，由市社保局、市合疗办与中标商业保险经办机构签订《城乡居民大病保险经办工作协议》，原则上合同期限不少于3年。因违反合同或发生其他严重损害参保人权益时，可单方提前终止或解除合同，并依法追究违约方责任。
（四）提高经办能力。经办商业保险公司要制定科学有效的经办办法，达到限时结报、方便群众的目的。要加强人力、设备、信息化建设，提高工作效率。大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要建立大病保险管理信息系统，实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化报销手续。要充分发挥网络优势，与基本医疗保险和医院管理系统实现对接，提供异地结算等服务。
（五）简化工作程序。经办商业保险公司要在市、县区社保局和新农合经办中心、市内二级以上定点医疗机构设立经办窗口联合办公。要做好与基本医疗保险、医疗救助的有机衔接，实行“一厅式”服务，“一站式报销”。符合条件的大病患者，先报销基本医疗保险，再报销大病保险，最后报销医疗救助。
（六）实行动态管理。建立大病保险基金抗风险机制，从大病保险基金中预留5%左右作为政策性亏损调节基金。经办商业保险公司因经办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给经办商业保险公司带来亏损时，由预留5%左右的政策性亏损风险调节基金弥补，再有不足，由城乡居民基本医保基金和经办商业保险公司分摊，经办商业保险公司分摊比例不低于亏损的80%；但亏损不应超过当年大病基金总额的6%，超出部分由经办商业保险公司承担；具体分摊比例应在保险合同中载明。因经办商业保险公司监管不力、审核不严等非政策性原因造成大病保险基金超支的，其亏损部分由经办商业保险公司承担，从其年度代办费用中扣除。
六、监督管理
（一）成立监管机构。在市卫计局和市社保局分别成立城乡居民大病保险监督管理办公室。新农合大病保险监督管理办公室设在市卫计局合疗办，城镇居民大病保险监督管理办公室设在市社保局城镇居民医保科，负责大病保险制度的日常运营监管。
（二）加强运行监管。市、县区各相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人社、卫计等部门要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，做好跟踪分析，加强监督检查和考核评估，督促经办商业保险公司按合同和协议要求提高服务质量和水平。保监部门要加强经办商业保险公司从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向经办商业保险公司购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定严格审计。政府相关部门和经办商业保险公司要切实保障参保人员个人信息安全，防止信息外泄和滥用。
（三）规范医疗行为。市、县卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，制定相关临床路径，落实诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。经办商业保险公司要与人社、卫计部门密切配合，协同推进按病种付费、总额预付、按人头预付等支付方式改革。
（四）主动接受监督。经办商业保险公司要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。对享受大病保险报销情况要参照基本医疗保险做法，实行县、镇、村三级公示。
（五）加强督导检查。由市医改办牵头，组织市财政局、人社局、卫计局、民政局、社保局每年对各县区及市直医疗机构基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等社会保险工作开展情况进行一次集中督导检查，通报检查结果。对不按规定报销、故意刁难群众、套取保险基金等违规违纪行为给予通报批评，情节严重的移交纪检、司法部门处理。
七、工作要求
（一）高度重视。建立城乡居民大病保险制度是建立和完善覆盖城乡居民多层次医疗保障体系的重要组成部分，是我国医药卫生体制改革的重要内容，对于减轻人民群众大病医药费用负担，创新管理服务方式，促进分级诊疗体系建立具有重要意义。各县区、各部门要高度重视，按照市政府要求，按时上解新农合大病保险基金，认真做好组织实施工作。
（二）密切配合。建立由医改办牵头的大病保险工作协调推进机制，对制度实施过程中出现的困难和问题及时研究解决，并做好跟踪分析、监测评价等工作。发改、卫计、人社、财政、民政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,加强沟通协作,形成工作合力。经办商业保险公司要定期将大病保险工作运行情况和有关报表以书面形式报告基本医疗保险经办机构，并根据工作实际提出合理化建议，不断提升基本医疗保险及大病保险管理服务的能力和水平。
（三）加强宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训，密切跟踪和分析舆情，增强全民保险责任意识，使大病保险政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。
本方案自1月1日起实施，原《商洛市人民政府关于印发商洛市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知》（商政发〔2014〕37号）同时废止。
