阳泉市城乡居民大病保险工作实施方案
为进一步完善城乡医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和山西省《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《山西省建立完善城乡居民大病保险工作实施方案》等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
以*理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持从市情出发，采取政府主导，商业保险机构承办的方式，试点先行，稳妥推进，不断提高全市城乡居民的医疗保障水平，有效解决大病患者高额医疗费用带来的“因病致贫、因病返贫”问题，推动医药卫生整体改革持续深入开展。
二、工作原则
（一）以人为本，统筹安排。以维护人民群众健康权益为目的，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。着重做好新型农村合作医疗、大病保险与重特大疾病医疗救助之间的政策衔接，发挥互补作用，形成保障合力，提高保障水平。
（二）政府主导，专业运作。发挥政府主导作用，围绕政策制定、组织协调、基金筹集、监督管理等关键环节，明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程应负的责任。发挥市场机制作用，利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年保本微利、收支平衡的原则，稳妥起步，试点先行，合理测算，规范运作，确保资金安全，实现可持续发展。
（四）因地制宜，机制创新。根据国家政策，结合全市实际，以确保公平为出发点和落脚点，建立健全商业机构承办大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
三、总体目标
2013年起全市建立市级统筹模式的大病保险制度，使全市城乡居民享有大病医疗保障。
四、保障内容
（一）保障对象。依法依规参加并享受城镇居民医保和新农合的人员，均为城乡居民大病保险的保障对象。
（二）保障范围。保障对象因患大病发生的住院和门诊大额疾病医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。城乡居民大病保险资金不予支付费用的项目范围包括：
1.服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2.非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（除围产期保健）；各种医疗咨询、医疗鉴定。
3.诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4.治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5.其他。各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
6.就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
7.国家和省基本药物目录、基本医疗保险药品目录和新农合药品目录以外的药品。
8.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和省规定应当由个人自付的。?
9.在城镇居民医保和新农合非定点医疗机构就诊的，但急诊除外。
10.国家和省、市规定的其他项目。
（三）保障水平。保障对象在统筹年度内发生的住院和门诊大额疾病医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，累计超过城乡居民大病保险起付标准以上至最高限额以内合规的个人自付医疗费用，由大病保险资金按规定分段计算、累加支付，具体如下：
城镇居民医疗保险起付标准暂为1万元，新农合参合人员暂定为8000元，最高支付限额均为40万元。
1.支付比例。起付标准以上至10万元以下由大病保险资金按55%给予支付，10万元以上（包括10万元）的部分由大病保险资金按80%的比例给予支付。
2.二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，医疗费用经城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上，再按50%的比例给予支付。
五、基金筹集
（一）筹资标准。借鉴其他试点省、市的经验，结合阳泉市域经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、补偿水平、大病保险保障水平等因素的年度变化情况，我市城镇居民大病保险资金筹集标准为当年城镇居民基本医疗保险筹资标准的10%；新农合大病保险的人均筹资额暂定为每人每年15元。
（二）资金来源。城乡居民大病保险的资金筹集，本着不额外增加群众个人缴费负担的工作思路，以充分利用基本医保、新农合基金结余为基础，适度提高年度财政补助力度为补充，结合城乡居民医保年度大病保险筹资标准和实际参保人数，统一从城乡居民基本医疗保险基金中划出；基金结余不足或没有结余时，在年度提高城乡居民医保筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城乡居民医保多渠道筹资机制和财政支持机制。同时，为稳定并不断放大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。
（三）统筹层次。为了增强大病保险基金抗风险和共济能力、提高保障水平，实现城乡居民医保关系转移接续和方便群众异地就医，放大大病保险保障效应，城乡居民大病保险实行市级统筹，分别由城镇居民医保和新农合经办机构负责城乡居民大病保险基金的划拨和管理。
六、保险承办
（一）商业保险机构基本准入条件。
1.总公司具有中国保监会批准的大病保险承办资质;
2.总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财物、信息技术等支持;
3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；
4.承办大病保险在山西保监局报备的证明；
5.在大病保险开展的统筹地区有较完善的服务网络和较强的专业化服务能力；
6.配备有医学等专业背景的专职工作人员;
7.能够实现大病保险业务单独核算。
（二）招投标与合同管理。
城乡居民大病保险具体招标工作由市医改办牵头，市人社部门和市卫生部门根据已确定的报销范围、最低补偿比例、就医结算等基本政策要求，通过公开招标的方式，选定商业保险机构，报省医改领导小组办公室备案后，由市人社、卫生部门与商业保险机构签订承办合同,明确承办大病保险的责任、权利、义务。商业保险机构自主承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
试点期间因违反合同约定，或发生其他严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（三）经办模式。
我市城乡居民大病保险工作实行“市级统筹、分级管理、合署办公”模式。
（四）服务能力水平要求。
承办城乡居民大病保险的商业机构，须加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用：
1.规范资金管理。对大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；商业保险要按季度向市医改办汇报城乡居民大病保险基金收支情况，要遵循收支平衡、保本微利的原则；
2.加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。年度内按照分段计算、累加支付的办法执行，确保保障对象方便及时地享受大病保险待遇；
3.经城镇居民医保、新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托信息系统，实现经办机构、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享，完善服务流程，简化报销手续，适时开通为参保（合）人提供异地结算等服务；
4.与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；
5.鼓励中标商业保险机构在参保（合）人员自愿的前提下，提供多样化的健康保险产品。
（五）服务管理。
城镇居民医保、新农合经办机构要将大病保险工作纳入定点服务协议管理。商业保险经办机构要积极配合经办机构开展相应的医疗风险管控，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等多样化的管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人的多样化服务，采取健康教育、健康档案等服务手段来进一步提高参保群众健康意识。逐步实现城乡居民保险经办机构与商业保险机构建立联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。
七、监督管理
（一）对商业保险机构的监管。
城乡居民大病保险需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求,合理控制商业保险机构盈利率,切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参合人实际受益水平。
人社和卫生部门通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门依据城乡居民大病保险基金财务列支和会计核算具体办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
（二）对医疗机构和医疗费用的管控。
定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。为了缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，参保（合）人员在住院期间因病情确需使用大病保险不予支付费用的项目时,需经本人或家属、亲属签字同意。参保（合）人员因病在统筹地区定点医疗机构住院时,按城镇居民医保、新农合相关规定执行,出院结算时发生合规的住院医疗费用，参保（合）人员与定点医疗机构直接结算，只自付个人承担部分的医疗费用，其余部分由城镇居民医保、新农合与定点医疗机构直接进行结算。定点医疗机构要建立参保（合）患者满意度评价机制，患者出院时要对医疗机构的诊疗、用药和服务等进行评价，设立满意、基本满意、不满意三个档次，对参保（合）患者提出不满意评价的，经办机构要酌情扣减医疗费用。
卫生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构需充分发挥医疗保险机制的作用，与人社和卫生部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审制度，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核，规范医疗行为。
（三）社会监督机制。
建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。
八、工作要求
（一）加强组织领导，部门齐抓共管。
城乡居民大病保险工作由市医改办牵头，卫生、人社、财政、民政等部门共同组织实施。市医改办作为城乡居民大病保险工作的牵头部门，负责全市城乡居民大病保险工作的组织协调，定期召开工作会议，听取相关部门汇报，组织有关部门制定相关配套制度，审定大病保险相关政策，督促检查政策落实，建立通报考核制度，总结试点经验，协调解决出现的问题，对违规违纪行为进行查处。市人社局、市卫生局作为城乡居民大病保险主管部门，具体承担城乡居民大病保险管理的有关职责，负责做好城乡居民大病保险工作配套政策制定、组织实施、签定保险合同、基金划拨和监管等工作。市财政局负责大病保险资金的划拨、核算和监管。市民政局负责进一步完善医疗救助制度，做好与基本医保、大病保险以及社会慈善的衔接。各有关部门要按职责分工，加强沟通，密切配合，形成合力。
（二）抓好政策研究，循序稳妥推进。
各有关部门要加强与工作有关的政策研究，做好大病保险与城镇居民医保、新农合之间的制度衔接整合，有效避免政策资源交叉重叠，切实提高制度资金运行效率。人社部门、卫生部门和商业保险机构要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，定期分析报告城乡居民大病保险资金的运行情况。城乡居民大病保险的筹资标准、待遇支付标准根据运行情况需要调整时，由市人社部门、卫生部门会同有关部门提出调整意见，报市政府批准后执行，最大限度地减轻群众的医疗费用负担，确保城乡居民大病保险试点工作循序稳妥推进。
（三）强化政策宣传，做好舆论引导。
各县（区）、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，赢得社会各界和广大群众的理解与支持，为大病保险实施营造良好的社会氛围。
为了确保我市城乡居民大病保险试点工作取得实效，人社部门、卫生部门、商业保险公司要尽快组织开发阳泉市城乡居民大病保险信息网络结算系统，实现参保（合）人员大病医疗费用与本市定点医疗机构直接结算。在城乡居民大病保险信息网络结算系统启动前，经办机构与商业保险机构要采取措施，加强工作衔接，优化服务流程，尽可能缩短参保（合）人员合规大病医疗费用的报销时限，将政府的城乡居民大病保险惠民政策落到实处，为推动医药卫生体制改革的持续健康发展做出应有的贡献。
本方案自2013年1月1日起实施，《阳泉市城镇居民补充医疗保险实施意见》（阳政办发〔2010〕190号）同时废止。本方案由市医改办负责解释。
