大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,目的是为了减轻城乡居民的大病负担,解决“因病致贫、因病返贫”的问题。鄂州医保大病保险能报销多少?具体报销比例是怎样的?现代语文网小编整理了相关内容,希望帮到大家吧!
一、鄂州大病医保报销比例
鄂州市基本医疗保险有关政策
1、筹资水平
参保档次 | 各级财政补助(元) | 个人缴费 | 筹资总额 |
城乡居民医保 | 520 | 250 | 770 |
2、门诊统筹待遇
项目 | 城乡居民医保 | 城镇职工医保 |
筹资标准 | 90元/人(其中重症慢病15元/人) | 100元/人 |
报销比例 | 55% | 60% |
年度封顶限额 | 500元 | 600元 |
村、社区日报销额度 | 20元 | 20元 |
乡、社区中心日报销额度 | 30元 | 30元 |
3、基本医疗保险门诊统筹重症慢性病补助病种
病种 | 城镇职工医保 | 城乡居民医保 | ||
补充保险 | 普通保险 | |||
1 | 高血压三期 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
2 | 糖尿病 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
3 | 中风后遗症 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
4 | 冠心病 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
5 | 风心病 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
6 | 肺心病 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
7 | 重性精神病 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
8 | 硬皮病 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
9 | 类风湿性关节炎 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
10 | 强直性脊柱炎 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
11 | 重症肝炎 | 200元/月 | 160元/月 | 120元/月 |
12 | 重症肌无力 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
13 | 地中海贫血 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
14 | 慢性骨髓炎 | 150元/月 | 120元/月 | 100元/月 |
15 | 再生障碍性贫血 | 300元/月 | 240元/月 | 180元/月 |
16 | 帕金森 | 300元/月 | 240元/月 | 180元/月 |
17 | 肝豆状核变性 | 300元/月 | 240元/月 | 180元/月 |
18 | 癌症 | 80%或定额包干 | 50%或定额包干 | 40% |
19 | 肾透析 | 80%或选择低自付透析方案 | 70% 或选择低自付透析方案 | 60% 或选择低自付透析方案 |
20 | 器官移植 | 80%或定额包干
| 60%或定额包干
| 50%或定额包干
|
21 | 血友病 | 80% | 50% | 40% |
22 | 红斑狼疮 | 80% | 50% | 40% |
23 | 肺结核 | 2500元/疗程 | 2000元/疗程 | 1500元/疗程 |
24 | 苯丙酮尿症 | / | / | 60% |
4、单个植入机体大型材料和使用的高值耗材
参保种类 | 费用在5000元以下 | 5001——30000元 | 30001元以上 |
城乡居民医保 | 据实纳入报销 | 50%纳入报销 | 20%纳入报销 |
城镇职工医保 | 据实纳入报销 | 70%纳入报销 | 50%纳入报销 |
5、基本医疗保险住院封顶限额
医保险种 | 年住院封顶限额 |
城乡居民医保 | 参保第一年10万元、第二年12万元,第三年15万元 |
城镇职工医保 | 参保第一年12万元、第二年20万元,第三年30万元 |
6、大病医保待遇
参保种类 | 起付标准 | 报销比例 | ||
12000-30000元 | 30000-100000元 | 100000元以上 | ||
城乡居民医保 | 住院按基本医保报销后,个人政策范围内自费合规费用超过12000元以上的部分 | 70% | 75% | 80% |
城镇职工医保 | 85% | 90% | 95% |
7、转诊报销首付政策规定
序号 | 转诊类别 | 首付比例 | ||||||||||||||||||||
1 | 具备转诊资格的定点医疗机构建议转市外定点医院 | 10% | ||||||||||||||||||||
2 | 具备转诊资格的定点医疗机构建议转市外非定点医院 | 20% | ||||||||||||||||||||
3 | 个人要求转市外定点医院 | 30% | ||||||||||||||||||||
4 | 个人要求转市外非定点医院 | 40% | ||||||||||||||||||||
8、城乡居民医保住院报销待遇 | ||||||||||||||||||||||
参保城乡居民住院报销比例及起付标准(元) | ||||||||||||||||||||||
乡镇卫生院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 转诊报销 | ||||||||||||||||||
起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | |||||||||||||
100 | 甲类药品和普通医疗费85%;三特费75% | 400 | 甲类药品和普通医疗费77%;三特费用65% | 500 | 甲类药品和普通医疗费用75%;三特费用65% | 800 | 甲类药品和普通医疗费用65%;三特费用55% | 1200 | 甲类药品和普通医疗费用60%;三特费用45% | |||||||||||||
9、城镇职工医保住院报销待遇 | ||||||||||||||||||||||
缴费基数 | 在职职工住院甲类药品和普通医疗费报销比例及起付标准(元) | |||||||||||||||||||||
乡镇卫生院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 转诊报销 | ||||||||||||||||||
起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | |||||||||||||
60% | 100 | 89% | 400 | 89% | 500 | 87% | 800 | 85% | 1200 | 85% | ||||||||||||
80% | 100 | 91% | 400 | 91% | 500 | 89% | 800 | 87% | 1200 | 87% | ||||||||||||
100% | 100 | 93% | 400 | 93% | 500 | 91% | 800 | 89% | 1200 | 89% | ||||||||||||
三特费用统一按75%的比例报销 | ||||||||||||||||||||||
注:城镇职工基本医疗保险参保人员12个月内(城乡居民基本医疗保险参保人员1个年度内)因病住院两次及以上的,其第二次及以上的住院起付标准减半;但第二次及以上在乡镇卫生院和市内一级医院住院的,住院起付标准维持不变。 |
二、鄂州医保报销材料及范围
申报需提交材料:
个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后,交单位(或社保所)办理报销。
1、收据原件;
2、住院费用结算单;
3、出院诊断证明;
4、留观证明或死亡证明复印件;
5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;
6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;
7、医院全额结账证明和单位情况说明。
经办程序:
1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;
2、受理部门自收到申请材料,医保中心当日完成审核,结算,支付工作;
3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。
注:申请材料不齐全的,如申请人需补正的全部内容,申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正,视为撤回申请。
但补正材料后,申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。
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