为保障新生儿及时享受城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)待遇,解决新生儿出生后在医保定点医疗机构持卡就诊结算的问题,现就有关事项通知如下:
一、对象范围。即将出生的新生儿(怀孕28周或建大卡后,以下简称准新生儿),如父母双方或一方为本市户籍(指江南六区及原大厂区),且母亲已参加市本级城镇职工基本医疗保险或当年度居民医保的,可按本通知规定办理居民医保参保手续。
二、参保登记。对符合条件的准新生儿,由亲属凭准新生儿母亲的身份证、市民卡及户口簿,到户口所在地或居住地的街道劳动保障所,办理准新生儿的居民医保参保登记手续,产生新生儿临时个人编号。
三、保费缴纳。完成参保登记后,准新生儿亲属可根据实际情况选择按当年度半年、全年或者次年度全年的方式缴纳居民医保费用。缴费标准按照登记年度居民医保学生儿童标准执行,并按规定到指定银行缴费。
四、就医结算。新生儿出生后,如需就医的,凭新生儿临时个人编号在具备儿童住院服务范围的定点医疗机构就诊。发生的门诊及住院医疗费用,属个人支付的,由个人与定点医疗机构结算,属于居民医保基金支付的,由市社会保险管理中心与定点医疗机构结算,其中符合支付范围的住院费用按实结算。
五、建档制卡。新生儿临时个人编号的有效期为新生儿出生后三个月,到期自动失效。新生儿出生后三个月内,其亲属应及时到户口所在地或居住地的街道劳动保障所,为新生儿办理人员建档、制发市民卡等手续,新生儿出生三个月后必须持本人的市民卡就医。持新生儿本人的市民卡在定点医疗机构发生的医疗费用,市社会保险管理中心与定点医疗机构按规定的标准结算。
南京新生儿医保办理流程
根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定，新生儿(出生12个月以内)6月30日(含)前参保的缴纳全年费用;7月1日(含)后参保的缴纳半年费用。
参保居民在居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属个人自付的，由本人以现金支付给定点医疗机构;属基金支付的，由市医保中心按规定定期与定点医疗机构结算。
居民医保住院、门诊大病和门诊医疗费用结算采用总额控制为主、单病种和结算控制指标相结合的方式(具体结算办法由市劳动保障、财政、卫生部门另行制定)。
市、区两级经办机构应加强基金结算管理，对居民医保定点医疗机构符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付，其余5%根据年度考核情况结付。
参保居民因抢救转住院或死亡，门诊抢救医疗费用和参保居民转外地医院就诊发生的医疗费用，由本人或代办人携带《南京劳动和社会保障卡》、身份证和出院小结、医药费用明细清单、住院票据原件在规定时间内到区级经办机构进行初审，区级经办机构将初审后的医疗费用明细录入居民医保计算机信息系统，由市医保中心参照城镇职工基本医疗保险零星报销有关规定复核并核报。
